Pengajuan Rekom Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Jenis Rekom:

SIP

Jenis Pengajuan Rekom:

Permohonan Baru Permohonan Perpanjangan

Jenis Profesi:

NIK:

Nama:

No. HP:

Tempat, Tgl Lahir

Alamat Lengkap

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Desa

Alamat

RT

RW

Jenis Kelamin:

Perempuan Laki-Laki

Pendidikan yang tertera di STR

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

Nomor STR

Tanggal Terbit STR

Tanggal STR Berlaku Sampai Dengan

Bukti Kecukupan SKP

*) Jika dari OP bisa diisi Nomor Surat/ Jika dari SKP Online maka diisi (-)

Lokasi Kerja/Praktik

Alamat Lokasi Kerja/Praktik

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Desa

Alamat

RT

RW

Hari & Jam Praktik (Wajib Disisi)

Hari	Pukul
s/d	: s/d :

Upload Berkas

Ijazah:		STR:
KTP:		Foto berwarna
Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP:		Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi :

Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek:		Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya
sertifikat APN		Rekom Puskesmas Setempat
Surat Izin I:		Surat Izin II:
Sertifikat Uji Kompetensi		SIP/SIK lama yang sudah habis masa berlakunya

Perhatian! Ukuran File Setiap berkas Max(1 MB), Format File (JPG,JPEG,PNG) .

Captcha